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24June
尽管腹腔镜胆囊切除术获得了广泛的认可，但据文献报道，多达5%的患者发生了开腹胆囊切除术中很少出现的并发症(例如，胆管损伤)。发生胆管损伤对患者和外科医师都会造成重大的负担，一项荟萃分析表明，患者生活质量(qualityoflife,QOL)的精神层面比躯体层面更常受到负面影响；对于外科医师而言，胆管损伤仍是普通外科手术中最易引起诉讼纠纷的事件之一。
本文整理宾夕法尼亚大学Charles等学者的文章，总结了腹腔镜胆囊手术后胆管损伤的原因与分型。
◆◆胆管损伤的原因◆◆发生于腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤，其部分原因有微创技术固有的技术限制。胆管损伤主要方式是电刀灼伤，此损伤方式最初可能未被注意，且通常累及右肝管或肝总管。其实，如果不能确保在腹腔镜下安全地进行解剖分离，宜早期中转开腹。
外科医生经验
腹腔镜手术胆管损伤的总体发生率还与外科医生的经验有关。一项关于55例外科医生完成的多例手术的报告估计，90%的胆管损伤都发生在每位外科医生的前30例手术中，胆管损伤的发生率从第1例手术的1.7%下降到第50例手术的0.17%。在其他病例系列研究中，胆管损伤的发生率看似已稳定在0.4%-0.6%，仍是开腹胆囊切除术的4倍。与传统的腹腔镜胆囊切除术相比，更先进的微创技术(例如，单一切口腹腔镜手术)的早期经验显示出的胆管损伤发生率更高。
患者选择
患者选择也是胆管损伤风险的一个重要决定因素。伴有活动性炎症的急性胆囊炎患者或伴有肝门部或胆囊窝纤维化的慢性胆囊炎患者，更可能出现严重的并发症。Charles等学者不推荐术前常规行内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)或围手术期胆管造影，除非高度怀疑胆总管结石。存在胆总管结石风险的临床指标包括：初始肝功能指标升高、胆管扩张的证据、持续性黄疸、胰腺炎证据或有胆管炎的活动征象。
◆◆胆管损伤的分型◆◆胆管损伤的Strasberg和Bismuth分型(图1)以损伤程度和损伤水平为依据，各种损伤的临床表现不尽相同。轻者表现为能够自发性消退的无症状胆漏；重者则为数日内急性出现的肝外胆管树完全梗阻；另一方面，节段性胆管树梗阻在术后几年可能都不会表现出来。
图1.胆管损伤的分类。
A型—此类损伤涉及胆汁从小肝管或胆囊管漏入胆囊床，且胆管树的连续性不受损坏。
B型和C型—此类损伤为迷走右肝管的闭塞(B型)和横断(C型)损伤，与胆囊管汇入迷走右肝管有关，多达2%的患者可见这种异常。在这种情况下，在右肝管汇入肝总管或是胆总管的部位，右肝管可被误认为胆囊管。
当出现闭塞性(B型)右肝管损伤时，患者可能多年无症状，然后由于胆道炎反复发作出现右上腹疼痛及发热，且可能随着发生节段性纤维化和/或萎缩。相比之下，当右肝管横断但未闭塞(C型)时，则会出现胆漏。伴发的右肝动脉损伤往往与这个独特的病变相关。
D型—此类损伤是胆总管侧壁损伤导致胆漏；通常可在内镜下处理该类损伤，但也可能进展为更为严重的E型损伤。
E型—E型损伤累及总胆管，且根据胆管树损伤的水平分类(Bismuth分类)。
●E1(BismuthⅠ型)-距左右肝管汇合部下方大于2cm处横断
●E2(BismuthⅡ型)-距左右肝管汇合部下方小于2cm处横断
●E3(BismuthⅢ型)-肝门处横断
●E4(BismuthⅣ型)-肝门处左右肝管不连通
●E5(BismuthⅤ型)-C型损伤+肝门处损伤
受累患者通常在胆囊切除术后数周至数年因黄疸而就诊，几乎都需要通过肝管空肠吻合术来进行手术修复。
◆◆小结◆◆●腹腔镜胆囊切除术的引发的胆管损伤，其部分原因是患者选择、患者固有的疾病、术者缺乏手术经验和微创手术本身的技术限制。
●如果不能保证在腹腔镜下安全地进行解剖分离，宜早期中转开腹。
●胆管损伤以损伤程度和损伤水平为依据，各种损伤的临床表现不尽相同。
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