中科大附一院（医院）黄强教授胰腺肿瘤MDT团队第13期病例讨论于-09-07如期举行。

胆胰外科：黄强、王成、胡元国、邵成送、王士堂教授；

影像科：CT室韦炜、李丹教授、磁共振室曾飞雁教授、B超室叶显俊教授；

肿瘤化疗科：王刚教授；

病理科：周杭成教授。

本次会议分二部分进行：

第一部分由胆胰外科余安医生汇报了近期出院的11例胰腺手术患者，其中：6例行胰十二指肠切除术（1例腔镜），5例胰体尾+脾切除术（3例腔镜，2例开腹）。病理包括：

胰腺癌2例，

胰腺神经内分泌肿瘤2例，

胰腺实性假乳头状瘤3例，

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤3例，

胆管下段癌1例。

病理科周杭成教授对患者术后的病理作了详细的分析，肿瘤化疗科王刚教授对患者术后辅助治疗制定了详细的方案。

第二部分针对4例疑难病例，与会专家进行了认真的讨论。

现选取其中2例病例进行报道：

病例1

患者，女，52岁，系“中下腹痛半月”入院。半月前出现右中下腹部胀痛，无恶心呕吐、畏寒发热及眼黄尿黄，医院完善检查提示腹盆腔积液，医院完善腹部CT提示：肝脏、脾脏包膜下及腹盆腔腹膜下多发结节样病变伴腹盆腔积液，倾向于转移瘤；胰腺体尾部占位性病变。自发病以来，病人精神状态一般，大小便正常，体重轻度下降。辅助检查：ALT17,AST20,TB6.4,DB4.6,CA19-9＞，CA↑。外院CT及B超提示：肝脏、脾脏包膜下及腹盆腔腹膜下多发结节样病变伴腹盆腔积液，倾向于转移瘤；胰腺体尾部占位性病变。我院PET-CT提示:胰腺恶性肿瘤伴腹膜转移可能性大，继发性腹盆腔积液。我院胰腺Eus-FNA:脱落细胞学：中-重度核异质细胞，组织病理：粘液柱状上皮，导管源性粘液性肿瘤不能除外。结合患者病史及辅助检查，诊断胰体尾癌，腹盆腔腹膜转移待排，患者年轻，手术意愿强烈，现提交MDT讨论明确腹盆腔腹膜是否存在转移及有无手术指征。

B超室叶显俊主任：B超可见胰腺体尾部实性低回声占位，大小约53*31mm，伴腹盆腔积液，考虑胰腺癌，胰腺病灶Eus-FNA证实为胰腺恶性肿瘤，现PET-CT提示腹盆腔腹膜弥漫性增厚伴FDG增高，考虑腹膜转移可能，建议可行B超引导下腹膜穿刺进一步明确病理。

病理科周杭成主任：患者胰腺Eus-FNA:脱落细胞学：中-重度核异质细胞，组织病理：粘液柱状上皮，导管源性粘液性肿瘤不能除外，重新阅片后倾向胰腺腺癌。

CT室韦炜主任：患者外院CT可见胰腺尾部低密度病灶，大小约5*3cm，与脾动静脉分界不清，腹盆腔腹膜下多发强化软组织结节灶，广泛性增厚，相应腹盆腔可见液体密度影，结合超声内镜胰腺穿刺诊断考虑胰腺癌伴腹盆腔多发转移。

MRI曾飞雁主任：我院增强MRI可见胰腺尾部可见一稍长T1、等T2信号病灶，边界欠清，范围约4.1cm×2.1cm，病灶后缘可见少许短T1、长T2信号，DWI呈稍高信号，ADC呈稍低信号，增强扫描可见轻度延迟强化，脾动静脉局部受侵。狭窄，胰尾局部胆管扩张。邻近腹膜后可见肿大淋巴结，短径约1.2cm，DWI呈高信号，ADC呈低信号。腹盆腔腹膜多发结节灶，腹腔可见长T2液性信号。诊断考虑考虑胰腺癌伴腹膜后肿大淋巴结，腹腔积液，腹膜转移。

肿瘤化疗科王刚主任：合患者病史及辅助检查，诊断胰腺癌明确，腹盆腔多发转移可能，考虑晚期胰腺癌，建议化疗。

胆胰外科黄强、王成、胡元国、邵成送、王士堂主任：患者系腹痛疼痛不适就诊，影像学检查提示胰体尾占位，腹盆腔腹膜广泛增厚及结节灶伴腹腔积液，CA19-9大于，胰腺病灶穿刺病理结果提示中-重度核异质细胞。结合患者病史及辅助检查，诊断胰腺癌伴腹盆腔多发转移，患者晚期胰腺癌，外科无手术指征，建议B超引导下腹膜穿刺进一步明确病理后转肿瘤化疗科治疗。

MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，诊断胰腺癌伴腹盆腔多发转移，外科无手术指征，建议B超引导下腹膜穿刺进一步明确病理后转肿瘤化疗科治疗。

病例2

患者，男，73岁，系“体检发现胰腺体尾部占位1周”。患者1周前外院体检发现胰体尾占位，无畏寒发热、眼黄尿黄、无恶心呕吐、无心慌胸闷、无腹痛腹泻等。近期患者精神饮食可，大小便正常，体重无下降。辅助检查：CA19-9、CA50、CA、AFP及IgG4均在正常范围内。B超提示：胰尾部低回声，Ca可能。增强CT提示：.胰体部后缘富血供占位，胰腺来源神经内分泌肿瘤不除外伴周围多发淋巴结，动脉期肝右叶异常强化灶。增强MRI提示：胰腺体部后缘占位伴周围多发淋巴结、脾静脉受压，神经内分泌肿瘤可能，淋巴瘤待排。肝右后叶下段异常强化灶，转移待排，请结合临床。患者目前诊断胰体尾占位，神经内分泌可能，肝转移灶待排。现提交MDT讨论。

B超室叶显俊主任：建议行肝脏及胰腺的超声造影检查，明确肝脏有无病变，必要时穿刺，进一步明确病变性质。

CT室韦炜主任：CT提示胰腺体部后缘见团块状稍低密度影，边界清晰、边缘稍分叶，大小约43mm×28mm，其内密度欠均匀，可见小片状更低密度区，增强扫描动脉可见中度不均匀强化，静脉期持续性强化，延迟期病变内更低密度区明显强化；胰腺体部受推压腺前上移位，二者分界不清，病变周围见多发淋巴结，边清，密度均匀，中度以上持续性强化，较大者短径约11mm。肝实质内见多发类圆形低密度影，界清，大者大小约11mm×9mm，增强扫描未见强化；动脉期肝右后叶下段见一明显强化结节影，边界清晰，直径约9mm，静脉期及平衡期呈等密度。综上描述，因胰腺体尾部病灶伴周围淋巴结增大明显，倾向胰腺癌可能性大，神经内分泌肿瘤待排，右肝后叶病灶考虑异常强化灶。

MRI曾飞雁主任：胰腺体部后缘见团块状长T1、稍长T2信号，边界尚清，部大小约3.7cm×3.1cm，DWI序列呈明显高信号，相应ADC图显示低信号；增强扫描动脉期明显强化，门脉期强化减退，延迟期进一步减低，呈低信号影，其内见小片状高信号影，周围见强化包膜；病变前缘分与胰腺实质分界不清，后缘紧贴脾静脉，致脾静脉稍受压变窄。病变周围见数枚淋巴结影，较大的短径约1.0cm，增强扫描明显强化。肝脏形态及大小尚正常，包膜光整，肝实质内可见多发类圆形长T1、长T2信号，信号均匀，边界清晰，较大者直径约1.0cm，压脂序列呈明显高信号；增强扫描各期示上述病灶无强化。动脉早期肝右后叶下段见结节状明显强化影，边界清楚，动脉晚期强化稍减退，门脉期及延迟期呈等信号，直径约0.9cm。综上描述，胰腺病灶考虑神经内分泌肿瘤可能，胰腺癌或淋巴瘤待排，肝右后叶下段异常强化灶，转移待排。

肿瘤化疗科王刚主任：结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰体尾占位，神经内分泌肿瘤可能，肝转移待排，建议超声内镜或B超引导下穿刺进一步明确病理。

胆胰外科王成、胡元国、邵成送、王士堂主任：结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰体尾占位，神经内分泌肿瘤可能，肝转移待排，建议超声内镜或B超引导下穿刺进一步明确病理。

胆胰外科黄强主任：患者系“体检发现胰体尾部占位”入院；增强CT、增强MRI、B超可见胰尾部病灶伴周围多发淋巴结，病灶强化明显，考虑神经内分泌肿瘤可能，同时肝右叶可疑病灶，CT提示异常强化，MRI怀疑转移；查肿瘤标志物CA19-9及IgG4正常。结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能，肝转移待排。目前首要重点是要明确肝脏是否存在病灶及病灶的性质，建议行PET-CT及超声造影检查进一步明确肝脏有无病灶，如有病灶，建议行B超或CT引导下的肝脏病灶穿刺活检。其次是后续治疗方案的确定，如肝脏无明显病灶，建议直接手术探查。如肝脏有病灶，依据穿刺病理结果，若病理是恶性肿瘤，目前暂无手术指征，建议转化治疗后再次评估；如穿刺病理结果是神经内分泌肿瘤，建议一期行胰腺原发灶的切除+肝脏转移灶切除，后期根据病理分级综合治疗。

MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能，肝转移待排。建议行PET-CT及超声造影检查进一步明确肝脏有无病灶，如有病灶，建议行B超或CT引导下的肝脏病灶穿刺活检。如肝脏无明显病灶，建议直接手术探查。如肝脏有病灶，依据穿刺病理结果，若病理是恶性肿瘤，目前暂无手术指征，建议转化治疗后再次评估；如穿刺病理结果是神经内分泌肿瘤，建议一期行胰腺原发灶的切除+肝脏转移灶切除，后期根据病理分级综合治疗。

中科大附一院胰腺肿瘤MDT团队

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朱成林/文，黄强/审核，谢放/版面

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