病例提供者

符涛

医院胃肠中心

主治医师

肿瘤学博士

1.病例介绍

术前化疗

年3月就诊,给予SOX方案术前化疗2周期,化疗后临床评效PR;

手术切除

年6月20日行根治性远端胃大部切除术,术后恢复顺利;

术后病理

胃体小弯侧隆起型中分化腺癌;Lauren分型:肠型,大小5×3.5×1.5cm;癌组织轻度变性坏死,粘液池形成,慢性炎症细胞浸润,复合治疗后改变;NCCN-TRG分级:2级;癌侵及胃壁周围纤维脂肪组织;未见脉管内癌栓;可见神经侵犯;胃断端、十二指肠断端未见癌;大网膜未见癌;淋巴结可见癌转移(肿物周围1/1,第6组0/1,第12a组0/1,第1组0/5,第3组1/3,第4sa组0/0,第4sb组0/3,第4d组0/6,第5组0/1,第7组0/2,第8a组0/0,第9组0/2,第11p组0/3),转移癌累及淋巴结被膜外;

肿瘤病理分期

ypT3N1

免疫组化结果显示

AFP(-),CD34(脉管+),Cmet(1+),

EGFR(3+),HER2(0),KI67(70%+),

MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),

PD-L1(肿瘤细胞-),PMS2(+),SALL4(-)

分子病理结果显示

EBER(-)

术后化疗

术后SOX方案辅助化疗6次

疾病进展

-12复查发现腹腔大量积液,肿瘤标志物升高,考虑肿瘤复发腹腔转移。二线化疗:-01.08~05.14行白蛋白紫杉醇+替吉奥方案化疗6周期,化疗有效。-08复查腹部CT肝转移,腹部超声提示:肝S8结节,考虑M,于-09-18行肝转移射频消融术,过程顺利。术后改口服阿帕提尼三线治疗。

2.临床诊断

胃中分化腺癌术后复发

胃周淋巴结转移

肝转移

腹腔种植转移

3.治疗结果

初诊,新辅助化疗前胃体小弯侧肿瘤,小弯侧多发肿大融合淋巴结。

SOX方案新辅助化疗后,原发肿瘤及转移淋巴结明显缩小。

疾病进展:术后SOX方案辅助化疗后2个月复查CT:胃占位术后,吻合口壁未见增厚及异常强化。肝S6及7段见低密度灶,较大约23×18mm(IM19),增强扫描动脉期呈结节状强化,另肝实质见散发低密度灶,较大约12×6mm(IM21),增强扫描未见强化,部分边界欠清。肝内胆管未见扩张。胆囊、胰腺、脾脏、双肾上腺未见明确异常。双肾见界清无强化低密度灶,较大约9×9mm(IM32)。腹膜密度增高,系膜内见索条影,腹盆腔大量积液;腹腔干旁局部密度稍高(IM29),肠系膜血管旁及两侧髂血管旁见小淋巴结,较大约13×7mm(IM75)。术后辅助治疗结束2月后复发,存在大量腹水

二线化疗:-3行白蛋白紫杉醇化疗2周期;复查CT与-1腹盆CT比较:胃占位术后,吻合口壁未见增厚及异常强化同前。肝内另见散在低密度影大致同前,较大现约12×7mm(IM18),原约12×6mm(IM21),增强后未见强化同前。胆囊、胰腺、脾脏、双肾上腺未见明确异常。双肾见界清无强化低密度灶同前,较大仍约9×9mm(IM28)。腹膜密度稍高,系膜内索条影较前有所吸收,腹盆腔中量积液较前基本吸收;腹腔干旁局部密度稍高大致同前(IM22),肠系膜血管旁及两侧髂血管旁小淋巴结大致同前,现较大约14×7mm(IM68),原约13×7mm(IM75)。白蛋白紫杉醇治疗2周期后腹水完全消失

-9复查CT:与-08-08腹盆CT比较胃占位术后,吻合口壁未见增厚及异常强化同前。肝S6及7段血管瘤大致同前,现较大仍约26×21mm(IM15动脉期);肝内另见散在低密度影大致同前,较大现仍约12×7mm(IM16),增强后未见强化同前。S6段另见模糊低密度灶较前略有增大,现约9×7mm(IM12),前约8×5mm,边缘可疑强化。胆囊、胰腺、脾脏、双肾上腺未见明确异常。双肾囊肿同前,较大仍约9×9mm(IM26);肝内外胆管轻度扩张。副脾结节同前(IM23)。膀胱、前列腺及精囊腺未见明确异常。腹膜密度稍高伴索条大致同前,腹腔干旁局部密度稍高大致同前(IM20),肠系膜血管旁及两侧髂血管旁小淋巴结大致同前,现较大仍约14×7mm(IM65)。腹盆腔未见积液。

白蛋白紫杉醇维持治疗6周期后出现肝转移;超声造影结果

4.总结

1患者以局部进展期胃癌初诊,初始临床分期偏晚,予新辅助化疗治疗有效,顺利接受根治性手术,

2术后sox方案辅助化疗2个月后复发,存在大量腹腔积液,提示腹膜转移,更换为白蛋白紫杉醇方案二线化疗,

3白蛋白紫杉醇化疗2个周期后腹水完全消失,提示腹膜转移控制良好,复发后至今生存时间达到14个月。

4该病例提示,对于一线治疗失败的胃癌患者,白蛋白紫杉醇是一个良好的选择,尤其是对于腹膜转移及恶性腹水,白蛋白紫杉醇可能有更好的疗效。

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