昨天上午，是我的大查房时间，开始查房之前，我首先给我带教的规培医师提出了一个问题：“看诊的确切含义是什么？看诊和看病一样不一样？”，我的学生们有的回答，看诊就是询问患者，做辅助检查，诊断出疾病。也有的学生说，看诊和看病没有什么差别。那么，看诊和看病真的完全一样吗？接着，我给我的学生们讲了周一门诊我看的一个病例。

周一上午，我的一对朋友小夫妻带着他们的母亲过来诊室找我看诊，这是一个69岁的老太太，瘦瘦小小，一头黑发，左眼失明，右眼很小，看起来脸色不好！坐下来之后我开始询问：“老太太这是哪里不舒服？多长时间了？”，“感觉不想吃饭，有时候反酸嗳气，肚子胀，还有点恶心，觉得没劲。”，“有没有咽东西不舒服？有没有发热？有没有体重下降？大小便有没有问题？”，“咽东西得劲，没有发热，大便有点干，就是个瘦人。”，“有没有便血，绝经后有没有再有阴道出血？”，“没有，这几天吃了医生开的药，大便是黑色的。”，“去哪里看过？有没有做过胃镜？”，“医院看过，医生让做了胃镜，说是得了胃炎，

给开了枸橼酸铋钾还有中成药，吃了这些药物，一点效果都没有。”。我仔细端详着患者，似乎面色有点黄，尽管患者右眼睛有点小，认真查看，巩膜还是有很轻微的黄染！让老太太躺在检查床上，认真检查腹部，肝左叶可以触及，其他没有明显异常。

根据现有资料，老太太黑色大便是枸橼酸铋钾引起的，脸色不好很可能是黄疸造成的，我接着问：“过去得过肝炎，特别是乙肝丙肝吗？”，她的孩子告诉我：“我妈妈原来有乙型肝炎，不过好像是病毒自然转阴了，而且表面抗体阳性了”。我给他们分析：“老太太虽然有消化道症状，似乎是胃不好，但是，我查到的黄疸提示可能有肝损伤，应该着重肝脏检查，如果是肝损伤，应该按照我平常说的，肝损伤诊断套路去思考，大概会有九大类原因，分别是：1.嗜肝病毒和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物和毒素；4.脂肪肝和代谢病；5.遗传疾病；6.心脏和血管疾病；7寄生虫疾病；8.自身免疫疾病；9.不明原因疾病。老太太的头发是染的吗？是否经常染发？平时还有什么疾病？服用什么药物？平时有没有饮酒？有没有吃草药或者保健品？”，“头发白完了，经常染发，有糖尿病，高血压，一直吃药，不过最近没有换药，不饮酒，没有吃草药和保健品，”，“家里有没有新装修？平时身上痒不痒？”，“家里没有装修，没有皮肤瘙痒”。接着，我又查看了老人的颈静脉，双下肢，查看体表有没有曲张静脉。

通过逻辑思维，我认为老人肝病可能大，有可能是药物毒素引起，不排除乙肝和自免肝，我给老人开了血常规，肝功能，乙肝五项，AFP，彩超。结果转氨酶超过，总胆红素56，以直接胆红素为主，彩超除了胆囊壁毛糙，肝内钙化灶，未发现肝内外胆管扩张，HBVDNA阴性。这就是肝损伤！

给老人诊断清楚之后，因为医院的护士，所以我给出了治疗方案，让回去住院治疗，每周复查肝功能，如果两周没有明显效果，需要回来进一步排查是否自身免疫性肝病或者其他疾病。

介绍完这个病例，我告诉学生们，医生的看诊，包括眼睛看，需要端详患者的面容，肤色，姿势步态；耳朵听，要认真倾听患者的诉说，病在患者身上，他们最清楚自己怎么不舒服，医生还要根据自己的知识，启发患者，做好问诊，再就是注意患者的声音，杂音，我打个电话，都有听出来疾病的例子；鼻子闻，有些疾病，比如严重的肝病，晚期尿毒症，特殊的感染，会有标志性的味道，会给诊断带来线索；嘴巴问，这不用我讲了，用土话，让患者充分理解你的问话，而且问诊需要有章法，循序渐进详细问清楚；用手摸，就是认真的体格检查，不能漏项！仅仅这些够吗？为什么我喜欢说看诊，不喜欢说看病？那是因为，人们除了受到生物学因素的影响，还会受到心理社会因素的影响，相同的疾病，不同的人，可能有不同的表现，所以，医生需要记住，自己的面前是一个患了病的人！不能只见病不见人！

大家现在理解我说的看诊的含义了吗？通过

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