当前位置： 先天性胆管扩张专科治疗医院 >> 先天性胆管扩张常识 >> 确诊病例小黑板肝内胆管细胞癌
小于大夫每月都会随访到不少阳性病例，索性整理在《确诊病例小黑板》上，供大家学习和参考，希望大家喜欢。文章的最后，可能会有一两道思考题，尝试去，定会有更多收获哦，欢迎留言给出您的理解和答案，一同进步！
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病例介绍：
患者，女性，67岁，主因腹胀、腹痛、纳差1月余就诊，伴右上腹轻压痛。
实验室检查：AFP（+）、CA（+）、CA（+）、CA（+），CA（+），NSE（+），CA50（+），组织角蛋白片段（+）、CEA（-）
住院后，行常规超声检查所见如下：
肝内可见数个低回声及中低回声，外形近椭圆形或欠规则，内部回声欠均匀，部分呈牛眼征，内部血流不丰富，较大约3.9×3.5×3.3cm；肝左外叶的肝内胆管扩张，较宽约0.4cm。
第一肝门处可见1-2个低回声，大者约1.8×1.2cm，外形近圆形，边界尚清，门样结构消失，内可见少量血流信号。
图1-2：肝内一枚转移灶，呈低回声，外形近圆形，边界欠清，内部回声欠均匀，CDFI显示血流不丰富。
图3：另一枚肝内转移灶，呈中低回声。
图4-5：肝门部可见异常淋巴结（PS:该患者双侧颈部区域亦可见异常淋巴结）。
值得注意的是，看似正常的肝左外叶，竟突兀的存在着扩张的肝左胆管！见图6。
图6：肝左外叶“孤零零”的两段扩张的肝左胆管，很蹊跷！
超声提示：
肝多发实性占位性病变考虑Meta
第一肝门处异常淋巴结
肝左外叶部分肝内胆管扩张建议进一步检查
当时，我们从图6中那突兀的扩张肝左胆管身上，嗅出一些不一样的味道，遂联系临床，建议超声造影！临床表示同意，并和放射科预约增强CT~
随即行超声造影，表现如下，见动图8：
辅图7：☆和△标记区域为两个感兴趣区，大家在观看动图8时还请留意~
动图8：请留意☆和△标记区域。
☆所示目标区域，动脉期23s早于周围组织开始增强，呈不均匀稍高增强，31s早于周围组织开始消退，呈不均匀低增强，延迟期呈黑洞征
△所示目标区域，二维几乎察觉不出异常（注意：此处与图6中肝左外叶扩张的肝内胆管相邻），而超声造影有所发现：动脉期23s早于周围组织开始增强，呈不均匀低增强，边缘可见环形增强，36s早于周围组织开始消退，呈不均匀低增强
超声造影提示：
肝左叶实性占位性病变考虑胆管细胞癌可能（△）
肝内多发实性占位性病变考虑Meta（☆）
几日后，增强CT结果也出来了！肝左叶病变，考虑恶性，胆管细胞癌可能，肝内多发转移癌，多处淋巴结转移！
动图9：增强CT也提示胆管细胞癌！
随后，临床对△区域进行穿刺活检，病理回报：
（肝脏）腺癌，中-低分化
结合病理及多项影像学检查结果，临床最终考虑为肝内胆管细胞癌，肝内及多处转移~
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1、您了解哪些有关肝胆管细胞癌的临床知识？
2、肝内胆管细胞癌有何超声及超声造影表现？
可先自行思考答案，然后再翻到本图文的，参看小于大夫的解析~
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1、您了解哪些有关肝胆管细胞癌的临床知识？
2、肝内胆管细胞癌有何超声及超声造影表现？
·胆管细胞癌是一种起源于胆管上皮细胞的原发恶性肿瘤，大多数为（90%）；因为其他脏器也存在多种腺癌，病理结合影像学排查不可少。
·胆管细胞癌好发于老年男性，发病率随年龄增长而增加，峰值在70-80岁之间。
·相比欧美人群，亚洲人群胆管细胞癌的发病率更高，其中泰国东北部为重灾区（每十万人中约名胆管细胞癌患者），与该处流行的泰国肝吸虫病有很大关系。在欧美，原发性硬化性胆管炎是胆管细胞癌发病的高危因素，而在亚洲，反复发作的胆系感染以及胆管结石，是诱发胆管细胞癌的罪魁祸首。
·胆管细胞癌从病理上可分为三型：硬化型、结节型和乳头状突起型，前两型往往同时出现，组合成最常见的亚型：结节硬化型胆管细胞癌。
·胆管细胞癌可发生于胆管的任何位置，一般按其累及部位分为①肝内胆管细胞癌、②肝门部胆管细胞癌，以及③肝外胆管细胞癌，三者发病率分别为10%、60%，以及30%；而肝左叶胆管细胞癌发生率要高于肝右叶，这可能与肝左胆管复杂的走行有关。
·其中，肝内胆管细胞癌，又称周围型胆管细胞癌（注意：虽在肝内，但对于胆系来说，确为周围），见本例。
·虽然肝内胆管细胞癌仅占所有胆管细胞癌的10%，但仍然是肝内恶性肿瘤的No.2，约占2.5-24%，而No.1原发性肝细胞肝癌所占比例达76-97%。
·在常规超声上，肝内胆管细胞癌常表现为肝内较大的实性占位性病变，外形不规则，边界模糊欠清（在本例中甚至近乎于“无形”），内部多为中、低回声，内部血流稀疏或无血流。
·单从占位本身，肝内胆管细胞癌与原发性肝细胞肝癌鉴别有一定难度。但以下5点有助于我们区分二者：
①扩张的胆管：肝内胆管细胞癌虽胆管扩张表现不如肝门部胆管细胞癌显著，但仍有31%的肝内胆管细胞癌合并近端胆管扩张，而原发性肝细胞肝癌则仅有2%引起胆管扩张
②门静脉癌栓：原发性肝细胞肝癌早期多经血行转移，出现门静脉癌栓几率大，而肝内胆管细胞癌则更热衷于经淋巴转移，合并门静脉癌栓者少
③超声造影：原发性肝细胞肝癌“快进快出”耳熟能详；胆管细胞癌也表现为“快进快出”，且达峰时增强程度较前者低（动态观察时甚至感觉“未曾增强”，逐帧观察有助于识别低增强）；约50%的胆管细胞癌在动脉期边缘可见厚度不一的环形增强（见本例）；此外，胆管细胞癌消退更快，常动脉晚期即开始消退，有一定鉴别意义~（PS：小于大夫在很久前的一篇图文中，曾认为胆管细胞癌为“慢进慢出”，特此纠正，请大家见谅！）
相关链接：
揭秘：胆管死神-胆管细胞癌上篇
揭秘：胆管死神-胆管细胞癌下篇
④化验室检查：在国内，原发性肝细胞肝癌与乙型肝炎病毒感染有着莫大的联系；此外，大多数原发性肝细胞肝癌的AFP显著升高；而胆管细胞癌则多为CA、CA升高，大家检查时问诊可以有的放矢~
⑤年龄：总体来说，胆管细胞癌的平均发病年龄（＞60岁）要大于原发性肝细胞肝癌（＞50岁，也可见于年轻人群），但不可单以此项区分二者！
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最后，欢迎大家在本文留言，聊聊自己的看法！期待您的互动与发言~
大家有喜欢的背景音乐也可以在提出喔，有可能入选之后的图文喔！
===下期见===
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《华斌书屋》新补上一些超声书，快去看看吧~
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