胆管良性狭窄是临床常见病症，可由多种病因引起，以往胆管良性狭窄主要依赖手术治疗。GuidoCostamagana教授于年发表了具有里程碑意义的研究，经ERCP使用多根塑料支架治疗手术损伤造成的胆管良性狭窄，取得了满意的远期疗效。在此之后，内镜在治疗良性胆管狭窄方面发挥了越来越大的作用，逐渐成为一线治疗方法。然而，不同病因导致的胆管良性狭窄的治疗策略与结果不完全相同，不同内镜专家所使用的方法与治疗策略也不尽相同；一些新的内镜诊疗技术也已逐渐被应用于某些特定的良性胆管狭窄患者。目前，关于胆管良性狭窄的治疗策略与诊疗技术方面仍缺乏一个基于循证医学基础、可用来指导临床工作、培训与教学的指南或参考意见。因此，刚刚问世的"胆管良性狭窄内镜处理的亚太共识意见"显得十分必要和及时。

这是首个由中国专家主导的消化内镜国际共识，也是首个有关良性胆管狭窄的基于循证医学依据的临床指南，由亚太区ERCP联盟(Asia-PacificERCPClub，APEC)制订。APEC成立于年，由来自中国内地、香港、台湾地区以及美国、日本、韩国、印度及泰国等地的20余位消化内镜专家组成，致力于促进本地区胆胰内镜技术的创新与发展。本指南的制订历时近1年，参阅了大量迄今为止的国际文献，特别是随机对照研究(RCT)与基于RCT研究基础上的荟萃分析结果，结合参与专家的实践经验，参照国际指南的制定原则，经多轮修改，并在年11月于沈阳召开了全体APEC成员的指南讨论会，最终投票产生。

本共识指南由两部分、共22条共识意见组成(表1)。第一部分是总则，内容涉及了胆管良性狭窄的病因、诊断、内镜诊治方法、其他治疗方法和新技术应用等；在内镜治疗方面则包括了胆管插管、狭窄扩张、支架选择置放等具体的操作指导意见。第二部分内容则就不同病因所导致的胆管良性狭窄提出了各自的治疗策略，包括肝移植术、手术损伤、慢性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性胆管疾病及胆肠吻合口狭窄等。因此，这一共识意见与指南几乎涵盖了所有与胆管良性狭窄诊疗相关的临床问题。本文就这一国际共识意见与指南(以下简称"共识意见")中胆管良性狭窄内镜诊治相关的指南作一解读。

胆管良性狭窄的诊断

胆管良性狭窄的诊断与鉴别诊断仍然是一个挑战，误诊所带来的风险在于可能会使恶性肿瘤患者错失手术切除机会，或对良性狭窄进行不必要的手术并增加相关费用支出与并发症风险。因此，该指南建议对良性胆管狭窄的诊断应综合病史询问、基本实验室检查、腹部CT或者胆管成像检查等多种方法而做出。多数胆管良性狭窄患者有上腹部手术史，或有慢性胆道感染/结石、慢性胰腺炎等病史，而恶性肿瘤往往无特殊病史，病程较短进行性发展。在各种腹部影像学检查中，磁共振胆胰管成像(MRCP)最有价值，可提供高质量的胆管影像信息，包括胆管狭窄的部位、边缘与长度，以及狭窄以上胆管系统的扩张情况，能用于ERCP术前评估和预案设计。一项随机临床试验表明，MRCP与ERCP在鉴别肝外胆管狭窄的良恶性方面具有可比性。此外，EUS对于鉴别胆管良恶性狭窄有时也可提供更多有益的信息。因此，这一共识意见中建议在ERCP前应常规采用MRCP及其他非侵入性诊断方法对胆管狭窄进行初步评估。指南同时建议对胆管狭窄行细胞刷检/活检，或EUS引导下细针穿刺(FNA)来获得细胞/组织学证据。一项荟萃研究结论显示ERCP细胞刷检和组织活检有较高的诊断特异性(99.0%和99.2%)，但敏感性不甚满意(45.0%和48.1%)。为提高诊断的敏感性，可考虑结合荧光原位杂交技术(FISH)、EUS-FNA、激光共聚焦显微内镜等方法。同时，共识意见中进一步提出对于胆管狭窄性质不明者，临床随访至少6个月可能有助于最终确定诊断。一个前瞻性、单中心、长期随访不明原因胆管狭窄的研究表明：胆管癌的检出在第1次6个月的随访中更常见。对于容易恶变的疾病，如原发性硬化性胆管炎(PSC)，长期随访是必要的。

胆管良性狭窄的治疗原则

对恶性胆管狭窄而言，手术切除是唯一可能的根治性治疗方法，内镜或经皮介入的目的是姑息性缓解梗阻性黄疸或胆管炎等并发症、延长患者生存时间及提高其生活质量。胆管良性狭窄的治疗目标则是通过手术或非手术(内镜或经皮介入)方法根治性消除狭窄，获得长期的胆管引流。长期随访研究显示内镜(ERCP)治疗胆管良性狭窄安全、有效、微创且可重复，在多数情况下已成为治疗胆管良性狭窄的首选方法。标准的ERCP治疗方法包括狭窄的导丝通过、局部扩张(气囊或探条)及后续的大口径支架置入。这已成为胆管良性狭窄的标准治疗策略，其远期疗效可能相当于或优于手术，但并发症更少。相对于内镜治疗而言，经皮介入治疗则更适合用于因胃肠术后解剖结构改变或内镜无法到达乳头(如Roux-en-Y或胆肠吻合术等)的病例，而外科手术一般仅用于内镜或介入治疗失败，或因胆管完全截断或结扎的胆管良性狭窄病例。

支架类型的选择

内镜下单纯行狭窄扩张而不放置支架，其长期疗效不佳。现在通用的方法是在胆管扩张后放置多根塑料支架，且整个支架支撑时间应至少12个月。一项包含47个临床研究、共名患者的系统回顾发现置入多根塑料支架比置入单根塑料支架有更高的临床成功率(94.3%)和更低的不良事件发生率(20.3%)。可以有两种治疗策略：一种是逐步递进式，即定期(通常为3个月)更换支架同时不断扩张狭窄段，留置的支架数量逐次增加；另一种是一步到位式，即一次性充分扩张狭窄部位，同时置入尽可能多的支架数。近年来，越来越多的研究表明应用全覆膜自膨式金属支架(FCSEMS)治疗胆管良性狭窄，与多根塑料支架的方法相比疗效类似，但前者具有成功率高、操作更容易及内镜治疗次数更少等优点。一项针对肝移植术后胆管狭窄的随机试验比较了全覆膜金属支架和多塑料支架的疗效，发现全覆膜金属支架组有较高的成功率(81%～92%比76%～90%)，更短的支架留置时间(3.8个月比10.1个月)，更少的ERCP干预次数(2次比4.5次)及更低的不良事件发生率(10%比50%)。考虑到全覆膜金属支架放置于肝门部后会造成分支胆管堵塞，故FCSEMS仅用于治疗非肝门部的肝外胆管狭窄。至于留置FCSEMS的最佳时间跨度尚未确定，近来的研究结果表明，肝移植术后胆管吻合口狭窄需留置6个月左右可达到缓解狭窄的目的，而慢性胰腺炎或者手术损伤所致的胆管狭窄则需要较长的时间。

不同病因所致的胆管良性狭窄的治疗

肝移植术后胆管狭窄的发生率为4%～43%，分为吻合口狭窄(ABS)与非吻合口狭窄(NABS)两大类。ABS一般局限于胆管吻合口附近，长度较短，内镜支架治疗效果佳，回顾性研究表明，多根塑料支架治疗的ABS缓解率可达到66.7%～%。近年来，FCSEMS也应用于ABS，疗效与多根塑料支架治疗相似，一般留置6个月即可。NABS为非或不局限于吻合口区域的狭窄，通常位于吻合口上方肝门部，常涉及肝总管和多支肝管，长度长且范围广泛，NABS往往与缺血或供肝准备不佳有关。内镜治疗NABS具有较大的挑战性，尤其是迟发型NABS，需要多次反复扩张和放置多根塑料支架，支架留置时间更长，成功率更低，且狭窄复发率较高。

手术损伤所致的胆管狭窄以胆囊切除术后(腹腔镜或开腹)更为常见，发生率为0.5%。这类情况以往只能手术治疗，近年来内镜治疗应用广泛，逐渐替代了手术成为首选的治疗方法。在一项回顾性研究中，Davids等比较了内镜支架置入组(66例)与手术治疗组(35例)的疗效，手术治疗组(中位随访时间50个月)与内镜治疗组(中位随访时间42个月)均取得了83%的治疗成功率；内镜组的早期不良事件较少(8%比26%，P0.03)，但远期不良事件发生率较高(27%比0)；两组均有17%的患者出现了狭窄复发。Tocchi等发表的一项回顾性研究中对比了内镜支架置入(20例)与外科胆肠重建(22例)两种方法治疗胆囊切除术所致胆管狭窄的疗效，经过60个月以上的随访，手术组与内镜组的治疗成功率分别达77.3%和80.0%；内镜治疗组的并发症发生率更多(9例比2例，P＝0.34)。

慢性胰腺炎所致胆总管狭窄同样是内镜治疗的一线适应证，但长期疗效不如其他原因所致的胆管良性狭窄，尤其当存在胰腺钙化时。荟萃研究表明，在12个月随访中，FCSEMS的治疗成功率(77%)高于多根塑料支架治疗(30%)，前者的ERCP干预次数也显著低于后者(1.5次比3.9次，P＝0.)。在最近的一项前瞻性、多中心、随机对照研究中，患者随机接受10mm直径的FCSEMS或3根10Fr塑料支架治疗，所有支架在治疗6个月后移除；在治疗后2年时狭窄缓解率分别是92%和90%，差异无统计学意义(P＝0.)。这些结果支持全覆膜金属支架在未来治疗慢性胰腺炎所致胆管狭窄上将发挥越来越大的作用。

其他原因所致的胆管良性狭窄在临床上相对少见，内镜治疗的指征和方法各异。例如PSC不主张积极的内镜干预，只有当主要大胆管发生狭窄时才考虑，治疗以狭窄段扩张为主，不建议长期支架引流。有资料显示反复的内镜扩张治疗有助于延长PSC患者的生存期。IgG4相关的胆管狭窄对于以非甾体激素治疗有良好的应答，是主要的治疗手段，内镜支架治疗仅用于诊断尚未确定、黄疸较严重或合并急性胆管炎的病例。胆肠吻合口狭窄对于内镜医生是十分艰巨的考验，近年来应用气囊辅助小肠镜实施ERCP逐步推广，对于有经验的医生其成功率可达2/3左右，并发症接近普通ERCP，有限的资料显示单纯气囊扩张吻合口即能起到满意的疗效。

本文来源：中华消化内镜杂志,,34(07):-.

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