当前位置： 先天性胆管扩张专科治疗医院 >> 先天性胆管扩张危害 >> 胆管损伤的外科重建
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５第１１期
胆管损伤是指由于外科手术、有创诊断治疗以及腹部外伤导致胆管的完整性或连续性遭到破坏，临床上表现为胆汁漏、胆汁性腹膜炎和梗阻性黄疸。如果处理不当易造成胆管狭窄，病程晚期将出现肝叶（或）肝段萎缩、反复发作的胆管炎、肝内外胆管结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压症，甚至肝衰竭，最终患者需要接受肝移植治疗，给患者及临床医师都带来巨大的痛苦及压力。在强调尽量预防的同时，如何在损伤后进行胆道系统引流的功能重建是肝胆外科医师所面临的巨大挑战。基于损伤分型的明确诊断，笔者的经验可简略的归为两类：术中即时重建和术后延时重建。
1分型
胆管损伤的分型是影响重建手术决策的关键因素，但目前尚无统一的分型方法。国际上常用的分型方法有Ｂｉｓｍｕｔｈ、Ｓｔｒａｓｂｅｒｇ、Ｓｔｅｗａｒｔ、Ｄａｖｉｄｏｆｆ等，国内黄志强教授、刘允怡教授等也都提出过分型方法，但这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤［１－６］。中华医学会外科学分会胆道外科学组发布的《胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）》中将胆管损伤分为３型４类，全面涵盖了各种胆管损伤的病理学特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有重要的指导意义［７］。笔者所在单位主要依据损伤的解剖部位及有无合并血管损伤来进行胆管损伤的分型：（１）高位：损伤发生在左右肝管汇合部及以上；（２）中位：损伤发生在左右肝管汇合部以下至十二指肠上段；（３）低位：损伤发生在胰腺壁内段及胆胰肠汇合部；（４）合并有血管损伤［８］。
2诊断
胆管损伤的诊断包括术中即时诊断和术后延迟诊断，两者处理方式及其预后有很大不同。长期随访的研究结果发现：术中及时发现胆管损伤并进行修补，其患者术后并发症的发生率显著低于二次与多次手术患者［９］。因此，术中即时诊断极为重要，但仅１５％～３０％的胆管损伤可在术中发现［１０］。
２．１ 术中即时诊断
高位及中位胆管损伤：对于术中疑似损伤者，可置入干净白纱布，以观察有无胆汁渗漏。但有时由于麻醉和手术创伤，或因胆管被夹闭，肝脏分泌胆汁功能可暂时性减少或停止，此类损伤术中容易漏诊。术中胆道造影检查被认为是术中诊断胆管损伤的金标准，而且对确定可能存在的胆道变异以预防术中胆管损伤也大有裨益。目前国外不少大的肝胆中心在胆道手术中均常规行胆道造影检查，医院的具体规范化实施尚需大力地倡导和推广。
低位胆管损伤：多发生在胆道取石术、ＥＲＣＰ乳头部切开及保留十二指肠的胰头良性肿瘤切除术中，若胆道探条从胰头及十二指肠间穿出或在腹膜后触及，可以确诊。而对疑似损伤者，术中可经Ｔ管行注水试验，如发现腹膜后水肿，则提示损伤。合并胰腺损伤时，常表现为切面发现胆汁或清亮的胰液。其他一些术中诊断方法包括：术中胆道镜检查，直视损伤部位；术中胆道造影检查，可见造影剂外渗；术中经胆道注入美蓝见美蓝渗出或Ｋｏｃｈｅｒ切口翻起十二指肠见胰腺组织蓝染。
合并血管损伤：合并门静脉损伤非常罕见，多见于多次腹上区手术后局部广泛致密粘连等高风险复杂病例。术中情形较类似于肝门部胆管癌或胆囊癌合并肝门部局部广泛浸润转移行肝门部清扫时损伤门静脉，可表现为如泉涌般的大出血，患者血压骤降、循环不稳定，非常凶险，若术者没医院条件有限，患者将存在生命危险。合并肝动脉损伤，特别是相对较为常见的胆囊切除术中损伤右肝动脉，多由于局部术野不清晰时被当成胆囊动脉误扎或胆囊三角区域出血时匆忙止血所致。术中可无特殊表现，常在合并胆管损伤时、专科上级医师上台后清理术野时才发现。
２．２ 术后延迟诊断
高位及中位胆管损伤：延迟诊断的胆管损伤临床表现上主要分为以胆管开放性损伤所致的胆汁漏及误扎胆管所致的梗阻性黄疸两种类型。已有的研究结果显示：术后发现胆道损伤的平均时间为６．５ｄ，一般将术后１周以内定义为术后早期，临床表现以腹痛、胆汁漏为主；而１周以后，则以黄疸、胆管炎最为常见［１１］。实验室检查可有ＡＬＰ和胆红素水平的升高，ＡＬＴ和ＡＳＴ可轻度升高。影像学检查可帮助确诊：有创的ＰＴＣ、ＥＲＣＰ有助于发现胆管缺损、狭窄，若损伤合并有胆汁漏，则可见造影剂外渗；ＭＲＣＰ检查无创且敏感度高，能清晰显示胆道的狭窄部位及扩张程度。
低位胆管损伤：因胆汁漏向后腹膜间隙，患者术后可以出现明显腹胀、高热、腰背痛、腹痛及后腰部水肿，此时应考虑远段低位胆管损伤的可能。合并胰腺损伤患者的影像学和临床表现与急性坏死性胰腺炎很相似：腹腔引流管可有恶臭的坏死物流出，引流液淀粉酶浓度升高；Ｂ超及ＣＴ检查可见后腹膜坏死病灶或胰腺周围炎改变，同时可有后腹膜积气。术后经Ｔ管造影检查发现造影剂外渗入后腹膜可作为低位胆管损伤的确诊依据。同时合并有十二指肠损伤时，术后口服美蓝，腹腔引流管内可见美蓝流出。
3外科重建
发现胆管损伤后何时进行外科重建争议颇多。依据简化的临床分型，笔者主张：术中发现的胆管损伤，需即时行外科重建。因为受损胆管周围炎症较轻、无瘢痕增生和粘连，肝门区解剖结构较清晰、胆管局部条件良好，且患者全身情况较好，精准的修复可带来良好疗效［８］。术后延迟发现的胆管损伤，在介入、引流及对症支持治疗下，若患者感染控制好、全身情况允许，笔者仍然主张：在充分完善术前评估的基础上，宜尽早行重建手术恢复胆汁的消化道引流，以避免损伤因素对剩余正常胆管的破坏、以及已受损胆管的纤维瘢痕大量增生。
３．１ 术中即时重建
３．１．１ 高位损伤：除少数小裂伤和右肝管起始部横断伤可采用局部修补或端端吻合外，肝门部胆管整形、胆肠Ｒｏｕｎ-ｅｎ-Ｙ吻合是绝大多数高位胆管损伤修复的最佳方式。吻合过程中，可使用降低肝门板技术，即在肝门横沟的前缘切开肝包膜，降低肝门板、有助于显露损伤上方正常胆管、同时降低左右肝管汇合部，使手术操作易于完成，并降低胆肠吻合口张力。
３．１．２ 中位损伤：较为多见的损伤类型，重建方式依赖于局部胆管受损程度。若损伤较小且无胆管组织缺损，可直接行胆管修补＋Ｔ管支撑引流；若组织缺损＜１．５ｃｍ且吻合后无张力存在，可行胆管端端吻合＋Ｔ管支撑引流。为降低吻合口张力，可行Ｋｏｃｈｅｒ切口、游离十二指肠降部及胰头部，使胆管下端随十二指肠及胰头部上移；或者游离肝周韧带、下拉肝脏，降低上段胆管。该手术方式要确保两端黏膜对黏膜吻合、吻合口外翻、血运良好，以减少吻合口远期狭窄可能。若组织缺损面积过大、修补存在张力，可采取邻近的带血管蒂的脐静脉瓣、空肠瓣、胃壁瓣等修复胆道，在恢复胆道的连续性及完整性的同时，保存了Ｏｄｄｉ括约肌功能、防止反流性胆管炎。若上述两种重建方案均不可行，胆道空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合仍然是针对该类损伤目前较为常用且疗效肯定的重建手术。
３．１．３ 低位损伤：术中明确诊断者，宜行Ｋｏｃｈｅｒ切口，显露十二指肠后段、胰腺段胆管，寻找胆管破损处。根据胆管破损口的大小、形态及破损处胆管口径来确定缝合修补方法。尽可能选择横行缝合胆管以避免狭窄，同时行胆总管Ｔ管引流、十二指肠后方放置引流。同时仔细查找有无十二指肠损伤，发现破损后立即修补，并将胃管置入十二指肠减压。合并胰腺损伤者，需放置充分的胰周引流。对于同时伤及胰腺和十二指肠的复杂病例，为实现胆胰分流、避免严重并发症，可将胆总管横断、远端关闭、近端与空肠行Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合，此类情况一般不主张行胰十二指肠切除术。损伤控制理念在低位胆管损伤的修复术中显得尤为重要，应尽量避免过度治疗。笔者于２０１１年曾用“胰管和胆总管的十二指肠内原位种植”的方法，修复了类似的医源性胆胰汇合部损伤。１例１９岁女性患者，因十二指肠乳头旁憩室入院手术治疗，术中分离憩室壁与胰腺粘连时撕裂胆胰管连接部；原位种植修复术后２周出院，目前随访已超过４年，其生活工作如常［１２］。
３．１．４ 合并血管损伤：术中发现的合并门静脉损伤，笔者的经验是控制出血、即时修补。若为门静脉侧壁损伤，术者可左手四指伸入文氏孔内，拇指直接压在出血部分；四指向前适度顶起、拇指后压，下撤拇指显露部分裂口，用５０Ｐｒｏｌｅｎｅ线缝合修补。如门静脉缺损性损伤、出血凶猛，则用２把心耳钳或下腔静脉阻断钳钳夹，一把靠下钳夹、一把尽量靠肝门部钳夹，控制出血后，游离出血部位上下端，缺损距离不大者直接行端端吻合，缺损距离较大则用人工血管替代物行血管重建或暂时行术中转流、制备自体血管吻合重建。
胆道损伤患者术中合并血管损伤多为右肝动脉损伤，一旦发现，应尽量即时重建；若受损血管无大段缺失，可在放大镜下修剪断端、以６０～８０的Ｐｒｏｌｅｎｅ线做血管端端吻合。如果发现受损血管大段缺失，不能直接端端吻合，有学者推荐用自体血管重建［１３］。但也有的研究结果发现：右肝动脉损伤后，在汇合部肝门板内联通左右肝动脉的血管丛很快建立，右侧肝和胆管能通过血管丛从左肝动脉获得良好的血供［１４］。因此，合并肝动脉损伤时，若医院条件限制无法行动脉重建时，肝门胆管空肠吻合术亦可接受，但需妥善结扎处理动脉断端避免术后致死性的假性动脉瘤破裂出血。
３．２ 术后延迟重建
３．２．１ 高位损伤及中位损伤：病情常复杂多变，若同时合并肝动脉损伤，则患者更易出现肝脏坏死、肝脓肿及吻合口或胆管狭窄。因此再次手术前，需完善术前评估，包括ＰＴＣ、ＥＲＣＰ、ＭＲＣＰ以及选择性动脉造影检查，尽可能在术前明确胆管损伤的类型、胆管狭窄的范围、有无合并血管损伤以及肝脏萎缩增生的情况。手术方式以胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合为主。对于高位胆管损伤患者，如何彻底切除瘢痕狭窄段胆管、将吻合建立在无炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管上是目前胆道外科医师面临的难题。对于同时合并肝动脉损伤的患者，条件许可则强调需行血管重建术，虽不能预防肝脏坏死，但可以预防术后胆道及吻合口的狭窄。对于中位损伤患者，若胆管局限性狭窄、胆管壁及周围瘢痕组织增生轻、近远端胆管口径差异较小，可以考虑行保留Ｏｄｄｉ括约肌的胆管修复术，包括狭窄段切除后胆管对端吻合和自体带血管蒂的组织瓣修复术。
３．２．２ 低位胆管损伤：对于术后发现低位胆管损伤同时合并十二指肠或胰腺损伤的患者，处理原则为先行控制性手术，做到彻底的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘及有效的腹腔引流，以达到控制感染、缩小瘘口、改善营养状况，为最后的确定性手术创造条件。王坚等［１５］报道１例术后延迟诊断患者行控制性手术后，无需再行确定性手术的成功经验。
３．２．３ 合并血管损伤：术后早期如果怀疑有肝动脉损伤，有必要做包括门静脉在内完整的腹部血管造影检查。再次手术探查时，重要的是要明确损伤动脉的远端是否仍通畅。若已闭塞，则无机会行血管重建。此时如果门静脉血供存在而肝脏又无明显缺血表现时，行胆肠吻合即可；如果由于技术原因不能重建血管而又有明显肝脏缺血表现时，需行肝切除联合胆肠吻合术。术后晚期发现合并血管损伤，常因损伤性胆管狭窄或者重建术后再狭窄考虑行再次胆道术前检查时明确诊断，此时受损的肝右动脉远端多已堵塞，行血管重建已不可能。若侧支循环代偿差而门静脉血供不足时，右半肝多已萎缩，此时较为妥当的处理方式是行肝切除＋左肝管胆肠吻合术。若右半肝无萎缩征象，则考虑保留肝脏，行肝门部胆管空肠吻合术。
4进展
近几年来，腹腔镜技术的长足进步以及肝脏外科新手术方式的涌现为治疗胆道损伤这一临床老难题提供了新的思路和选择。
４．１ 完全腹腔镜下再重建
建立通畅胆汁引流、无张力、血供充足的黏膜对黏膜吻合是外科重建的终极目标。即使对于有丰富经验的腔镜外科医师，如何在完全腹腔镜下更加微创化达成这个目标仍然是巨大的挑战。近期墨西哥学者报道了完全腹腔镜下肝管空肠吻合救治２９例腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的成功经验，强烈冲击了“胆道损伤必开腹探查修复”这一传统观念［１６］。笔者亦于２０１４年９月收治１例患者，该患者外院行ＬＣ术后２０ｄ反复腹胀、腹痛、发热转入，Ｈｂ６２ｇ／Ｌ，ＣＴ检查示腹腔内血肿。当即行腹腔镜探查，术中见汇合部下肝总管长度约１．５ｃｍ纵行破口、胆汁漏导致腹腔感染出血，予以完全腔镜下清除血肿＋彻底止血＋胆道镜检查＋胆总管修补＋Ｔ管支架引流术，患者术后７ｄ带Ｔ管出院，术后６个月拔除Ｔ管，目前患者预后良好（图１）。
４．２ 联合肝脏离断与门静脉结扎的二步肝切除术的应用
联合肝脏离断与门静脉结扎的二步肝切除术（ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＡＬＰＰＳ），主要针对恶性肿瘤侵及过多正常肝组织，或位置特殊需切除过多正常肝组织，常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行则分两步进行。一步手术将病侧肝脏与正常肝脏分割，并结扎病侧肝脏门静脉支，１～２周后待健侧肝脏代偿性增生后行二步手术，切除病侧肝脏。该手术方式在良性疾病中的应用，目前尚无报道。笔者于２０１５年４月收治的１例肝内外胆管结石患者（图２）。该患者在外院曾行胆总管切开取石、复发结石后反复行经右肝ＰＴＣＤ隧道取石（多达２２次），残余多发结石并重症胆道感染转入我院。予胆道引流、抗感染及支持治疗３周后，手术探查，术中见右半肝萎缩、打开胆总管见肝门部胆管狭窄胆道镜无法进入、劈开左右肝实质至肝门板、打开扩张的左肝管、胆道镜检查见左肝管内无结石、右肝管炎性增厚伴狭窄，遂结扎门静脉右支＋横断胆总管＋左肝管空肠吻合＋右肝经肝Ⅶ段置管外引流胆汁，２周后完成二期肝切除术，移除包括结石、毁损胆管在内的肝右三叶，术后主要并发症为腹腔感染，经引流后５周出院，目前患者情况良好。这一成功的治疗经验揭示了ＡＬＰＰＳ（条件许可时，也可考虑门静脉栓塞或门静脉结扎）在胆道损伤继发大面积肝毁损及广泛肝内胆管结石、胆管狭窄中的应用价值，但由于ＡＬＰＰＳ的风险较高，选择良性疾病患者时必慎之又慎，其远期临床疗效尚待更多的实践和总结。
5结语
胆管损伤重在预防，一旦发生，需尽快明确诊断，由具备丰富肝胆外科经验的专业团队依据损伤类型选择及时的、合理地修复方式，以尽快完善胆道系统引流的功能重建。目前一些新技术的发展为胆道损伤的修复带来了新的思维和理念，需要积极地探索和客观地评价。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０８-１８）
（本文编辑：赵蕾）
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