医院ERCP手术室,几乎天天都有精彩的“捕石大片”在上演,本周加上急诊手术,达到了30台ERCP手术,看得我眼花潦乱。现摘一例“胆总管上段结石捕石”学习笔记给大伙分享。

患者是一位91岁的高龄女性,右上腹痛1天,既往有“胆囊切除,胆总管切开取石手术史、胆总管结石ERCP内镜取石手术史,肝脓肿切开引流术、股骨头置换”等病史。腹部CT示:胆总管结石,胆囊缺如。本次入院诊断:胆总管结石伴胆管炎。

静脉全麻成功后,由张明医生带教进修医生操作,左侧卧位,静脉麻醉满意后,经口进镜顺利,进镜至十二指肠球部见环形狭窄,轻柔进镜至降段找到乳头,呈EST术后状态,胆管插管顺利,透视下注入适量造影剂观察见胆总管显影可,胆总管上段可见一狭窄环,远端呈相对狭窄,长度约2cm,狭窄上方肝总管扩张,内见一处充盈缺损,大小约1.1×1.1cm。诊断为肝总管结石,合并胆管狭窄。术中设计:适宜扩张气囊扩张狭窄,碎石网篮套取结石碎石后再行取石。用8-10mm扩张球囊行乳头扩张及胆总管狭窄逐级扩张,持续1分钟,狭窄处可顺利打开,然后用取奥林巴斯碎石网蓝准备碎石。因肝总管空间有限,碎石网篮在其内不能充分打开,所以难以顺利套取结石,勉强部分碎石,并掏出一点黑色的结石碎片。肝总管局部造影未见明显结石负影。我以为结石已碎并掏出少许碎片就可以结束手术了,如果不放心再放个塑料支架,与结石磨,以后再复查。

ERCP手术室是肝胆内镜外科的“主战场”,为保证医疗安全及质量,张锎主任几乎每台必盯。其他医生遇到困难时张锎主任就毫不犹豫披挂上阵。本例病人目前所取出结石远远不够总量。他就是不放心,坚决认为扩张后碎石网绞碎部分结石后,结石部分被推移至肝内胆管,台下指导张明医生在肝总管分段造影并不断改换体位,终于在左肝内二级胆管发现近1cm的结石。但因肝内二级胆管同时有多个分支,X线引导下导丝超选该支胆管很困难,多次球囊带导丝超选并拖拽均无果。于是张锎主任决定用SpyGlass进去找,给我们演示了精准捕石技术:SpyGlass进入左肝管,发现四支二级胆管,从右支向左支逐支去找结石,果真发现结石窝藏在最右侧一支胆管里,因角度太大视野不能正视结石,进导丝越过结石,退Spyglass。进取石球囊把左肝内胆管结石往下拖,到胆总管上段狭窄处,球囊拖取,但结石无法通过狭窄段。张主任对结石不依不饶:拿个奥巴的网蓝来,应用“原位出网精准捕石技术”,终于在肝总管再次逮住了结石,固定满意后顺利取出。大伙忘记穿着重重铅衣和辐射的疲惫,忍不住鼓出掌声,此刻大家心情无需病人家属的赞赏,就是一种成功的喜悦。

在手术室,每一例ERCP术后张锎主任均带领所有本院医生及进修医生进行本次操作经验和教训的总结。不能轻视每一个病人,细节决定成败,即使做过ERCP的病人也要追求精致和完美。本例病人术前仅有CT未做MRCP,对合并胆管狭窄估计不足。而恰恰是这个狭窄成了本次能否成功取石的关键因素。术中发现狭窄后,我们可以两个方案,一是扩张狭窄,碎石后取石,二是如果扩张不满意可以考虑置入多根塑料支架,既可以引流改善症状又可以持续扩张狭窄,一举两得。但是置入支架的问题术前没有跟家属沟通,如果实施该方案,需要术中简单沟通,术后详细沟通,这样就略显被动了。当然最佳结局是取净结石。但是没想到结石在进行碎石操作过程中被推移至肝内胆管。如果没有SpyGlass、如果反复超选仍不能将结石拖至肝总管,只能暂时引流了。怎么样能不让困难发生,提前预判、准备、规避困难发生呢?自己要多反问自己。本病例结石移位就是在碎石网篮出网收网过程中,胆管显影不良,没有盯紧结石位置,术者与助手配合不够默契造成。最后张锎主任提出问题:如果同样的病人让我们再来一次,该如何修正我们的操作流程呢?结石取净了,下一步治疗重点是什么?狭窄!需要鼻胆管造影再评估和跟家属再沟通。ERCP取净石不是终极目标,能治愈导致生成结石的病因才是最终目标。这就是我眼中看到张锎主任追求完美、精益求精的“捕石团队”。

患者术后无诉不适,第二天开放饮食。

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声明:以上为子敬(医院潘新智)个人学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与授课老师无关。

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