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图*国医大师梅国强教授

导读:

小柴胡汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。其方由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成,为和解少阳、疏泄胆火、扶正祛邪之主方。

小柴胡治验14则

上述证候已离太阳之表,未入阳明之里,故称半表半里证。

如成无己《注解伤寒论》云:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪在表里之间,谓之半表半里证。五六日,邪气自表传里之时。中风者,或伤寒至五六日也。

《玉函》曰:‘中风五六日,伤寒,往来寒热’。即是或中风,或伤寒,非是伤寒再中风,中风复伤寒也。”

还需说明的是,小柴胡汤证与半表半里证既有联系,又有区别。

所谓联系,即少阳半表半里证,在小柴胡汤证范畴之中;

所谓区别,即小柴胡汤证含义较广,除前述证候外,还可治疗其他病证,如妇人热入血室、黄疸等。本文意在拓展其临床运用,故侧重在后者。

小柴胡汤临床运用甚广,为历代所推崇,究其原因有四:

(1)第96条,原有加减法七种,每种加减法,可视为于和解法中,兼用某法。若再结合大柴胡汤等柴胡五方考虑,则可见其变化之多,况且每一种变化,足以发人思考,使临床运用圆机活泼;

(2)论中第条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具……”说明第96条所载诸症,或第条“口苦、咽干、目眩”等,但见部分脉症,而病机属少阳者,便可用之,不必拘泥;

(3)第条论述本方功效曰:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,则见其功效亦广;

(4)功效既广,又能与他法相配,而衍生专方,是既宗本方之和解,又具本方之未备。

如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤,是和而兼下;

柴胡桂枝汤是和而兼汗;

柴胡桂枝干姜汤是和而兼温化;

柴胡加龙骨牡蛎汤是和解兼通阳泄热,重镇安神。

后世医家谨遵经训,而有所创造发挥,使名方辈出,如柴胡陷胸汤、柴胡平胃散、柴胡温胆汤等,不胜枚举。

笔者据此概云:本方寒温并用,攻补兼施,升降协调。

外证得之,重在和解少阳、疏散邪热;

内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。

笔者讨论加减小柴胡汤,是指经加减后,难以独立命名者。凡经加减后可独立命名者,如柴胡四物之类,不在此例,其后将有专篇讨论。

01

枢机不利,肺气失宣

本方治疗外感热病(广义伤寒),多有往来寒热之类,或有如第96条所述诸症,若病情如此,选用本方,并不困难。

然临床之中,不典型证候甚多,如病者虽然发热恶寒,但并非往来寒热;

或病情总关少阳,而兼证明显;或邪入少阳,木火郁发,侵犯其他脏腑之类,足以干扰辨证思绪,故须深入思辨,以求见病知源,活用本方。

01

有胡某,男,51岁,发热咳嗽10天。

诉:

10日前咽痛,发热恶寒,虽经抗菌素及中成药治疗,而发热渐高,至第6日,体温竟至40.5℃。

刻下恶寒发热,体温波动在38℃左右。夜间汗出,热势略减。

热发无定时,而每天仅发1次。

咳嗽白痰,伴胸痛、胸闷,骨节疼痛,舌苔白厚,四边色红,脉弦。

经胸透证实为双下肺炎,血象仍高。

中医辨析于下:

发热恶寒,10日未解,且屡经发汗及抗菌素治疗,是汗后不可再汗。

发热恶寒,而非往来寒热,似乎病仍在表,然无鼻塞、清涕、喷嚏,其脉反弦,胸增闷痛,则病涉少阳,居表里间明矣。

观第37条“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”,

第99条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”,

第条“伤寒,脉细,头痛发热者,属少阳……”,均是病传少阳,而不见往来寒热。

或问:夜间汗出,即是盗汗,更见发热恶寒等,有类阴虚咳嗽,何以明之?

答曰:阴虚咳嗽,多为干咳,舌红少苔,而此例咳嗽白痰,舌苔白厚,与阴虚咳嗽相去甚远。

故以枢机不利,肺气失宣,皮毛开阖失常解释为妥。

更有值得深究者,既然病涉少阳,何以肺气失宣?

叶天士《外感温热篇》云:“若舌苔白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷而入为险恶之病……”

此例舌苔白厚,四边色红,理同叶氏所论,乃湿热之邪初入膜原。唯舌色红而不绛,是湿热郁伏尚轻而已。

膜原证候,类属半表半里证,其治法以透达膜原为主。

《素问疟论》曰:“邪气内薄于五脏,横连膜原。”此虽是对疟疾发病机理之探讨,但可说明膜原与脏腑相关。

吴又可《温疫论》据此对湿热郁于膜原作了进一步阐述:“凡邪在经为表,在胃为里,今在膜原者,正当胃经交关之所,故为半表半里,其淫邪之气,浮越于某经,即能显某经之证。如浮越于太阳,则有头项强痛,腰如折……,如浮越于少阳,则有胁痛,耳聋,寒热,呕而口苦”。

由此说明,在外感病过程中,邪气由表传入少阳,或传入膜原,均可相互影响。

进而言之,少阳木火犯肺,乃发热咳嗽之因;膜原湿热,横连脏腑,又何尝不能犯肺!

于是咳嗽之病位虽在肺,而其由来,则与少阳枢机不利,膜原湿热横逆有关。

正所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问咳论》)。

分析至此,则本例当以和解少阳,透达膜原,清热化痰为法。

处方:

柴胡15g,炒黄芩25g,法半夏10g

厚朴10g,槟榔片15g,草果仁10g

胆南星10g,莱菔子10g,藿香10g

佩兰10g,茯苓30g,鱼腥草30g

败酱草20g,浙贝母10g,桔梗10g

7剂。

二诊时发热已退,微恶风寒,胸闷尚轻而不痛,咳嗽已愈,舌苔薄白,舌边色红。惟其大病初愈,况且舌边仍红,知余邪未尽,仍以原方7剂,以善其后。

02

有单纯少阳木火犯肺而咳者,若在外感病初期,多有往来寒热,或发热恶寒之类。

若迁延时日,或经治疗而未愈者,则随木火之所犯而论其病,不必以寒热为然。

有李某,男,37岁。20天前发热恶风寒,鼻塞,清涕,耳鸣,咳嗽,体温38.5℃。

经中西药治疗,发热恶寒虽退,但咳嗽不减,耳鸣加重,痰呈灰黑色,不易咳出,脉弦缓,舌苔薄白。

此例之始发,似属风热犯肺,以表证居多。目前病情以咳嗽、耳鸣为主,何以定其少阳木火犯肺?

盖以来诊时发热恶寒、鼻塞、清涕均罢,则病情离表可知,又不见任何阳明征象,三阴虚寒证与此判然有别,故从六经而言,其病当属少阳,

此即学者所言“排除诊断法”。

足少阳胆经“下耳后”,“其支者,从耳后入耳中”(《灵枢经脉》)。

《伤寒论》第条“少阳中风,两耳无所闻……”,因知少阳木火上扰,可出现耳聋、耳鸣之类。

总上而论,当表邪已去,病入少阳,胆火内郁,上逆犯肺,热灼津液为痰,则咳嗽有痰;上干清窍,故有耳鸣。

治宜和解枢机以泄木火,清热宣肺化痰而疗咳嗽。

处方:

柴胡10g,黄芩25g,法半夏10g

太子参10g,桔梗10g,杏仁10g

鱼腥草30g,前胡10g,百部20g

紫菀10g,金银花10g,连翘10g

荆芥10g。7剂。

再诊时诉耳鸣消失,咳嗽甚微,右胁不适,性欲减退2周,脉缓,舌苔白薄,舌质红。

询知自发病以来,工作劳累,未曾休息,精神紧张,寝食难安。

揣其少阳证后,身体未复,更兼工作繁扰,不可遽然进补。《素问痿论》曰:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。”

观此可知,病者之精神状态,当与“思想无穷,所愿不得”同类,故于疏解木郁之中,顾护脾肾,兼清郁热。

书方于下:

柴胡10g,黄芩10g,当归10g

川芎10g,黄芪30g,淫羊藿30g

仙茅15g,蛇床子15g,半枝莲30g

白花蛇舌草30g,藿香10g

佩兰10g,生晒参6g(另包泡服)

7剂而诸症消失。

02

热毒所袭,少阳经脉受邪

足少阳胆经,循胸胁及人身之侧,有热毒入中,不仅少阳枢机不利,而且外及皮肤为患。

皮肤本不属少阳所主,但不同部位之皮肤,常内应某脏腑,此即中医外科学有依经脉而辨疮疡归属者。

伤寒学家阐发大论义蕴,而派生经界说、地面说之类,固然存在一定偏颇,但若从体表疾病与脏腑相关而言,则有其优势。

若从临床之复杂多变着眼,凡有理有据之学说,兼收并蓄,并融会贯通,自能启迪思维。

01

如李某,男,57岁。患带状疱疹(中医称为蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹等)约20天。

初起左胸胁部有向背部延伸之带状红肿,上有水泡,部分化脓,剧痛。

西医用抗病毒药物治疗,水泡虽已结痂,但疼痛仍重,低热(T37.5℃)恶风,周身不适,脉弦缓,舌苔薄白。

据其低热恶风,疱疹部位隶属足少阳胆经,故以和解少阳、行气活血,兼以解毒为法。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

太子参10g,枳实15g,橘叶10g

煅牡蛎15g,延胡索15g,郁金10g

当归10g,川芎10g,忍冬藤30g

红藤30g。

7剂之后,疱疹结痂自然脱落,红肿亦消,低热已退,惟胸胁疼痛未愈。

是在表之热毒已尽,而在老年体弱者,经脉损伤难复,仍用原方略事加减。

如痛重加白芍30g,生甘草6g,丹参30g,喧虫10g;痛缓时去此四味,加王不留行20~25g。

共服药50天左右,诸症若失。为巩固疗效,将原方作丸,以善其后。

02

又如郁某,女,14岁。患带状疱疹。

初发自脐开始,斜向左侧腰部至脊柱处止,累累成串,尚未破溃,疼痛,不欲饮食,舌苔白薄,脉弦。

证属热毒兼风兼湿,侵犯少阳部位(足少阳胆经,过季肋,下合髀厌中)。

治宜和解枢机、疏风祛湿、活血通络。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

紫草20g,丹参30g,丹皮10g

土茯苓50g,土贝母10g,马勃10g

荆芥10g,防风10g,板蓝根10g

忍冬藤30g。

7剂之后,疱疹干瘪,疼痛已不明显,惟饮食尚差。故以原方加鸡内金10g,7剂而痊愈。

03

枢机不利,风热上扰

少阳主枢机,内寄相火。

若枢机运转正常,则相火疏泄升发有度,自无贼邪之患。

若枢机不利,则疏泄失常,相火难以守位禀命。

其随风木之性上扰者,多为头昏、眩晕、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋等症。

01

如张某,女,58岁。出现耳鸣、听力下降22天,左上下肢无力15天。

均为突然发生,伴左腕以下发麻。耳鸣在安静环境下较为明显,记忆力下降,睡眠不安,食纳差,大便干结。

素有颈椎病史。此次核磁共振检查发现:

(1)桥脑、中脑腹侧多发脱髓鞘;

(2)脑梗塞。

脉弦缓,苔白薄。凡暴鸣、暴聋者,多属实证。

考足少阳之脉,“下耳后”,“其支者,从耳后,入耳中”。

《伤寒论》第条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”。

虽属实证范畴,然其发病乃风热之邪入中少阳,胆火上犯而成,类属外感,治宜小柴胡汤加减,以疏解之。

而此例耳鸣、耳聋,年近花甲,阴气自衰,或因劳累,或因情绪激动等原因,易至相火上扰。

此非少阳中风,而属风火内发,此与前者发病虽异,而原理尚可互通。

盖阴气不足之体,更兼相火窜动,则气血因之逆乱,络脉难以畅达,故兼瘀血为患。

综观此证,应属虚实夹杂,然则标实过盛,症状明显,惟当先治其标,平熄风火,流畅血脉,方可抑上逆之势,待病情缓解之后,再议其余。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

生晒参6g(另包泡服),生地10g

丹皮10g,丹参30g,全蝎10g

蜈蚣2条,喧虫10g,苏木10g

当归10g,川芎10g,黄芪30g

服药7剂,听力好转,耳鸣大减,左侧肢体较前有力。大便已通,肛门仍有坠胀感,腹胀,脉弦缓,苔白薄。

仍以原方加厚朴30g,再服7剂以巩固疗效。

02

有不因外感内伤而发眩晕者,多为外伤所致,按传统病因学分类,属不内外因。

如张某,男,26岁。曾有头部外伤,短暂晕厥史。

此次突发眩晕,行走不稳,常向左侧倾斜,需暂立以纠正方向。

卧位时有向左侧下沉感。饮食、二便尚属正常。

经西医五官科多种检查,诊断为“前庭损伤”。

治疗历经两月,疗效不佳。脉弦,舌苔白薄。

此例初起伤情不重,又在气血方刚之时,故症状消失较快。

俗谚云:“新伤愈后,必有旧痕”。“旧痕”便是遗患之所。

若因劳累,或剧烈运动,或思虑、熬夜等,仍可诱发。

视其症状,偏重一侧,属少阳经界,眩晕欲倒,为风热象征;

脉弦,苔白薄,乃小柴胡汤所主范畴,

故以其方加减:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

生晒参6g(另包泡服),丹参30g

丹皮10g,全蝎10g,蜈蚣2条

僵蚕10g,蝉蜕10g,忍冬藤30g

铁菱角30g,当归10g,川芎10g

共服2周,诉眩晕已愈,活动自如。

惟以平时易患感冒,并有轻微咳嗽,故予膏剂以善其后:

柴胡g,黄芩g,法半夏g

黄芪g,当归g,川芎g

龙眼肉g,百部g,紫菀g

冬花g,升麻g,半枝莲g

共熬,加白蜜g,收膏。

每日3次,每次1匙。至今7年,除偶患感冒外,未发眩晕。

03

少阳风火上扰,凡清窍皆可为之壅滞,非独耳聋、眩晕之类。

例如鼻本为肺窍,而发病后,需看脉证所合,方可明确病机真谛,切不可一见鼻病,便从肺治。

有杨某,男,13岁。鼻塞而涕粘稠,难以擤出,嗅觉下降,伴头昏,两太阳穴疼痛,头汗多,大便日行一次,干结难解,脉缓,苔白薄。头部X线拍片提示:蝶窦炎。

上述症象与《伤寒论》第条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒……大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也”相似,

惟此例并非纯属外感,而是外感引发宿疾,除阳微结外,尚有风火上犯,壅塞清窍之患。

故以小柴胡汤和解枢机、清疏风火、通窍活络为治。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

薄荷10g,辛夷10g,苍耳子10g

藁本10g,铁菱角20g,忍冬藤20g

鸡血藤20g,全蝎6g,蜈蚣1条

丹参20g,野菊花10g,钩藤15g

服药1周,低热退,鼻塞通,仍有清涕少许。

续服1周,疗效较为稳定,大便通畅,头汗减少。

后以上方略事加减,制成丸剂,以缓图之。

04

枢机不利,寒滞经脉

前言枢机不利,风火上扰,此言寒滞经脉,其病均与少阳有关,而病性相反。

《伤寒论》关于少阳病证,以外感为主,故以正邪相争,枢机不利,胆火上炎为主。

少阳兼证中,有柴胡桂枝干姜汤证,

仍是在上述基础上兼三焦水饮内停,故用和解而兼温化之法。

欲理解寒滞其经,还须从少阳的基本属性说起。

《素问六微旨大论》曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴”。

是少阳为木,属阳,而风木易从火化。

须知火气有盛衰,脏腑有虚实,若火气不足,则寒邪易袭,故少阳病证,有火旺、火衰之别。不过论中未专言火衰之证候,笔者特此申言,未知当否。

01

如向某,女,27岁。左眉棱骨疼痛间断发作五年,遇冷易发且重。

来诊于隆冬时节,已发作数日,疼痛剧烈,连及左前额痛,难以入眠。大便秘结,自觉口干舌燥。

脱发明显,以致较为稀疏,面部痤疮较多。脉沉细,舌苔白薄。

考眉棱骨及左额,尚属少阳经界,遇寒则发病且剧,脉沉细,苔白薄润泽,是寒邪侵袭之象。

然则大便干结、口干舌燥、痤疮等应作何解?

答曰:大便秘结,有因风冷而致者,谓之冷秘,此乃寒袭少阳,枢机不利,三焦失和所致;

口干舌燥而白苔润泽,乃寒滞而气不化津也;

痤疮者,因寒滞而腠理开阖失常也。

治宜和解枢机、祛风散寒止痛,以观消息。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

生晒参6g,白芷10g,葛根10g

羌活10g,苍术10g,丹参30g

全蝎10g,蜈蚣2条,当归10g

川芎10g。

服药1周,眉棱骨及左额痛大减,能安舒而眠,面部粉刺减少。

精神仍不振奋,大便仍结,小便频数,坠胀,夜间为甚。

知风寒已去,络脉和畅,而枢机尚且不利,法当速去辛温升散之品,如白芷、葛根、羌活、苍术之类,

而加益气、活血、润肠之属,如黄芪、白术、麻仁、郁李仁等。

盖于火腑而用温剂,应适可而止,何况正当青年之时。否则易向其对立面转化,而成胆火亢炎之势。

如此施治月余,病证若失。

02

又如洪某,女,13岁。头痛半年余,先为半月或一月发作一次,自0年春天以来,未及一月,发作8次。

发则双侧太阳穴处疼痛难忍,伴四肢发麻,恶心,约10~20分钟自行缓解,缓解后一如常人。

饮食、二便正常,脉缓,舌淡苔白厚。

头两侧属少阳经部位;时发时止,应与“休作有时”互参;

恶心即“喜呕”之互词;肢麻,乃头痛剧烈时,气血一时不畅。

参合脉缓,舌淡苔白厚,知为寒袭少阳,兼痰浊为患。

故以和解枢机、温化寒痰、通络止痛为法:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

厚朴15g,槟榔片10g,白芍10g

煨草果仁10g,当归10g,川芎10g

白芷10g,陈皮10g,鸡血藤20g

蜈蚣1条,全蝎6g。

患者于20天内,共服药14剂,头痛仅发作两次,每次发作约4~5分钟,程度亦轻,余症同前。

观其舌苔白厚已转为薄白,知痰浊已化,故原方去槟榔、草果、陈皮,而加细辛、生地、延胡索、郁金。

共服21剂,疗效甚为巩固。

尤需说明者有二:

其一,病有枢机不利,兼痰浊为患,而寒象并不明显者,以柴胡温胆汤更为合拍(恕不举例);

其二,前述于火腑而用温药,应适可而止,此方温剂服至月余,未见变证,反称疗效巩固,将作何解?

答曰:寒邪已去,而有某些气机郁结之征兆者,务须谨慎,以气有余便是火故也,安能再用温药

若病情减轻,痰浊虽化,而寒象仍存者,是病机大体未变,惟略事加减,至寒尽痛愈为止。

可见其思辨重点,在于病机变与未变。

05

胆失清净,枢机不利

少阳胆腑,内藏精汁,应春木之令,性喜疏泄条达;

又主相火,而能阴阳协调,氤氲和谐,故称中精之腑、清净之腑。

若因外邪侵袭,或恣食肥甘厚味,嗜酒,或脏腑功能失调等,均可导致胆失清净,枢机因而不利。

关于此类,笔者曾有《论少阳腑证》、《再论少阳腑证》二篇,探讨热结胆腑证,以大柴胡汤为主方。

又有《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》、《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》二篇,曾涉及其兼挟之证候。

此言胆道结石,或伴有慢性胆囊炎之类证候。

顾名思义,胆道结石,则胆腑何以清净!治宜宣展枢机、清利胆腑、解痉排石为法。

01

病者陈某,男,58岁。8年前患急性胆囊炎,经治疗症状消失。

近月来常发右上腹隐痛,加重1周,经B超探查,诊断为慢性胆囊炎、胆结石症(0.5cm×0.9cm),

饮食尚可,但有厌油感,二便自调,脉弦,舌苔白薄。

此例因无心下拘急剧痛等,则可排除热结胆腑之候,

当为胆失清净、枢机不利之证。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g

生晒参6g(另包泡服),金钱草30g

海金砂15g,鸡内金10g,枳实20g

白芍10g,铁菱角30g,生蒲黄10g

延胡索20g,郁金10g,炒川楝子10g

若疼痛较重,则去生晒参,加五灵脂10g。于两个半月中,断续服药28剂,症状完全消失。

此病排石较难,若结石较大,或肝内胆管结石,则很难排出,其有不宜手术者,或在初发阶段,用此保守疗法,仍不失为一种选择。

06

胰腺古无名,治从少阳探归属

笔者曾在“通腑解毒化瘀汤对实验性小鼠急性出血坏死型胰腺炎的作用机理研究”(科研课题,已分段发表)中说:

“中医学无‘胰腺’和‘急性胰腺炎’之称,考诸文献,虽然曾有类似胰腺之记载,但对其功能、病变,则语焉不详,故谓其相似则可,确认则难”。

既然如此,则何以探其归属据前述科研论文,以及《论少阳腑证》、《再论少阳腑证》二篇。

综合如下几点,以供思索:

其一,急性胰腺炎起病急骤,如发热、上腹剧烈疼痛(“心下急”第条、“心中痞硬”第条),

呕吐频繁等主要临床表现,与热结胆腑证(大柴胡汤证)相似,

而且临床报道较多。关于慢性胰腺炎,其势较缓,

而左上腹痛、厌油、恶心、呕吐等亦常有之,故以小柴胡汤化裁而治者居多。

其二,从经脉联系来看,两侧胆经,入缺盆后,“下胸中,贯膈,络肝属胆”,则左侧胆经必然于膈下曲行向右,而后曲行向左,

继而“循胁里,出气街”,方可复归左侧循行之路径,否则便不知为何经。

可见左侧胆经之走向,必过胰腺之所。

因中医古籍无胰腺之明确记载,以此而讨论脏腑经脉相关,

并能得到临床支持,当不失为一种求索方法。

其三,据现代解剖学证明,正常人之胰管,约有65~70%与胆总管共同开口于十二指肠乏特氏壶腹部。

胰分泌胰蛋白酶原等,乃无活性之物,惟在胆汁或十二指肠液之碱性环境中,才能被激活。

当壶腹部梗阻,或有胆道疾患时,胆道内压力增加,胆汁逆流入胰管,使胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶,引起胰腺自身消化,以致发生胰腺炎,此即“通道”说。

胆道炎症时,细菌毒素还可通过胰胆间淋巴管而入胰腺,引起本病。

以上事实,似可说明足少阳胆经与胰腺密切相关。

如此似可解释中医学虽无胰腺之明确记载,但可治疗胰腺病之由来。

01

如黄某,男,52岁。年5月19日来诊,诉同年4月15日因急性上腹剧痛而住院治疗,

诊断为:

(1)慢性胰腺炎急性发作;

(2)胆囊结石,胆囊内有不活动的蛔虫一条。

20天好转出院。来诊时上腹及两胁仍胀痛,以左胁为甚。

恶心,厌油,难以进食,进食后胀痛加重,精神萎顿,形体消瘦,少气无力,脱肛,便溏,脉弦缓,舌苔白薄。

综合分析,患者虚象明显,然则上腹及两胁胀痛,恶心,厌油,又有胆囊结石、胆内蛔虫,是因实致虚之象。

此证实邪不去,则虚象难复,故宜疏利胆腑、解毒通络,兼以驱蛔为法。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,

枳实15g,白芍10g,炒川楝子10g,

花椒6g,地榆炭10g,槐花10g,

当归10g,川芎10g,延胡索15g,

郁金10g,鸡血藤30g,忍冬藤30g。

疼痛加重时,去地榆炭、槐花,加王不留行15g、喧虫10g。

每日1剂,共服药月余。上腹由持续胀痛,转为阵发隐痛,持续约2小时,自行缓解。

饮食有所增加,精神好转。

B超复查结果:

(1)慢性胰腺炎;(2)胆囊附壁小结石,其内未见蛔虫。

处方于下:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,

枳实15g,白芍10g,炒川楝子10g,

延胡索15g,忍冬藤30g,铁菱角30g,

石上柏20g,当归10g,川芎10g,

土鳖10g,生晒参6g(另包泡服),

加减与服,又治疗5个月,症完全消失,体质明显增强,B超复查,除胆囊附壁小结石外,胰腺炎症完全吸收。已上班工作。

02

朱某,男,32岁。年6月上腹疼痛而住院治疗,检查血淀粉酶.9u/L,并经B超等检查,诊断为急性胰腺炎、十二指肠球炎。

经治好转出院,于同年8月1日来诊,诉左上腹阵发性疼痛,厌油,下腹及腰痛,偶尔恶心,二便正常,脉弦,舌苔白薄。

复查,血淀粉酶u/L,尿淀粉3u/L。

此例发病较急,经西医治疗虽有好转,但上腹痛等症状仍较明显,热邪尚存。

治宜疏解少阳、行气解郁,兼以清热解毒。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,

枳实25g,郁金10g,赤芍15g,

延胡索15g,炒川楝子10g,片姜黄10g,金钱草30g,海金砂15g,鸡内金10g,铁菱角30g,忍冬藤30g,鸡血藤30g。

服药1周,上腹疼痛减轻,仅持续2~3小时而自行缓解。

无恶心呕吐,腰痛,少腹痛,大便日行1次。血淀粉酶u/L,尿淀粉酶u/L,脉弦,舌苔白薄。

此方略事加减,共治疗7个月,症状消失。

07

气机不利,痰凝其经

足少阳胆经,从头至足,此论痰结其经(经界),主要指乳房部位之某些疾患。

而乳房疾患,所关脏腑经脉较多,如足厥阴肝经、足阳明胃经等,何以确定病属少阳?

答曰:此类病情,属中医外科范畴,其辨证既与内科有联系,又有区别。

若病变以乳房外、上方为主,是为类属少阳的依据之一。

盖足少阳胆经“……从缺盆,下腋,循胸,过季肋……”,是沿乳房外上方,绕行至外下方。

其“渊腋”、“辄筋”、“日月”(胆经募穴)三穴,亦在乳房外侧及其上下方,故可从足少阳胆经看其联系。

再从证候性质来看,有属半阴半阳者,或寒热混杂者,似可作半表半里看待,此与内科辨证不尽相同。

若属少阳热毒炽盛,热蒸血聚等证,固可从少阳论治,但不属本节内容。

01

如陈某,女,31岁。正值哺乳期,右乳外上方红肿热痛10天,

经用抗菌素治疗,局部发红发热不明显,不痛,但肿硬不消(8cm×10cm),其内有小肿块多枚,大如鸽蛋,小如蚕豆,互相连接,表面光滑,无明显压痛,皮下软组织增厚,推之可移。

脉缓,苔白略厚。

观其肿硬不消,皮肤发红不明显,不痛,

属痰浊结聚少阳经界,病位属半表半里,气机郁结。

治宜疏解少阳气机,化痰散结,寒温互用。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,

陈皮10g,茯苓30g,枳实15g,

白芥子10g,莱菔子10g,鹿角霜10g,

铁菱角30g,忍冬藤30g,黄药子10g,

夏枯草30g,土贝母10g。

7剂之后,乳房肿硬明显减轻,小肿块全消,仅存鸽蛋大一枚。

因其病乳难哺,况且乳汁不足,故加生麦芽30g以退乳汁。再服14剂,乳房肿块全消,乳汁已退。

02

刘某,女,23岁。初产后患左侧乳腺炎。发热恶寒,乳房高度红肿热痛。

病后10日发现化脓现象,有两个小脓腔,已作切开引流。

自发病之日起,一直使用大剂量青霉素治疗,延及月余,体温虽已正常,但体质渐弱,乳汁甚少,停止哺乳。

创口不愈,仍有少许脓液。

病乳肿硬如石,约大于健乳1/2,肤色青紫,无主观疼痛,有轻度压痛,纳差,精神差,饮食二便如常,脉弦缓,舌苔白薄。

综观上述病情,初起为阳热实证,月余之后,仍有轻度压痛和少许脓汁,神疲,食少,肿硬如石,皮肤青紫,

此属半阴半阳、少阳经气郁结之象。

投方如下:

柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,

郁金10g,王不留行20g,忍冬藤30g,

鸡血藤30g,铁菱角30g,鹿角霜10g,

干姜炭10g,制三棱10g,制莪术10g,

半枝莲30g,败酱草15g,莱菔子10g。

略有加减,共服药20日,肿硬全消,病情告愈。

乳房疾患,其常见者,尚有乳腺小叶增生、乳腺良性肿块之类。

若病机与前述相同者,均可依上述情形,权衡治法,不一一列举。

加减小柴胡汤的临床运用,在笔者医案中,尚有胆木犯胃所致之胃痛、胃胀、反酸、呕吐、胸腹胀痛;枢机不利、经脉郁滞所致之痛经、痤疮、关节疼痛;枢机不利、阳邪微结所致之便秘等,因篇幅所限,兹从略。

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