壹

作为一名常年从事胆道内镜诊疗的医生，接手治疗肝门部胆管恶性梗阻可谓是“家常便饭”，可对于这类病患，又常有一种“为伊消得人憔悴”的感觉。一方面，ERCP对无手术适应征的患者而言是首选的方法；另一方面，肝门胆管恶性梗阻病因多样且梗阻范围和程度往往较为复杂，术后常因引流不充分、肿瘤长入支架内、支架堵塞或移位等造成退黄效果差，发生胆管炎等并发症，肿瘤侵犯严重时经常导致目标肝内胆管超选失败。经皮经肝胆管引流术（PTCD）是ERCP引流失败后的一种补救方法，但会导致胆汁丢失、引流管脱落及胆漏等并发症且影响患者的生活质量。那么有没有一种“两全其美”的、既能实现胆汁内引流、又能避免肿瘤接触支架从而延长支架通畅期的方法呢？

贰

诊疗经过：一例58岁男性患者。因“中上腹不适2个月，皮肤巩膜黄染2周伴皮肤瘙痒”就诊。查体见皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；心肺体检无特殊发现；腹部柔软，右上腹有轻度压痛，腹部无移动性浊音；双下肢无水肿。查血清TBIL.8μmol/L，DBIL.9μmol/L，ALT59U/L，AST67U/L，AKPU/L，r-GTU/L，CA19-U/mL，AFP1.1μg/L，CEA8.7μg/L。乙肝病毒标记物及抗-HCV均为阴性。MRCP提示：“肝门区占位，考虑胆管细胞癌伴肝内多发转移（图1）”。既往无高血压、冠心病或糖尿病史，无手术史。经外科会诊后认为患者无手术适应证，拟行胆管支架引流治疗。

图1，外院MRCP显示肝门部胆管占位伴肝内多发转移及左肝内胆管扩张。

叁

此例患者肝门胆管恶性狭窄呈BismuthIV型改变，因右肝肿瘤广泛转移，右肝内胆管分支较细而左肝内胆管扩张则较为显著，若行右侧肝内胆管引流预计无效，故左侧肝内胆管成为引流的主攻方向。那么选择哪一种引流方法呢？ERCP、PTCD还是超声内镜引导的胆管引流术（EUS-guidedbiliarydrainage,EUS-BD）呢？近期的一项荟萃分析研究结果显示在ERCP失败或无法完成的情况下，EUS-BD和PTCD在操作成功率上无显著差异，但EUS-BD的治疗成功率更高而不良事件发生率和再干预治疗率则更低。EUS引导下经胃肝内胆管造瘘术（EUS-guidedhepaticogastrostomy,EUS-HGS）常被用于胆管（尤其是肝门部胆管）恶性梗阻且ERCP失败、胃肠改道术后无法完成ERCP、肝外胆管恶性梗阻合并十二指肠降段或胃流出道梗阻、PTCD顺行胆管内支架置入失败后等情况；成功行EUS-HGS的前提是存在左肝内胆管扩张。

肆

诊疗经过：在与患者及其家属进行充分沟通后，最终决定采用EUS引导下经胃肝内胆管造瘘术。EUS探查见左肝内胆管扩张，局部宽7.2mm。超声及血流多普勒引导下，以19G穿刺针经胃壁、避开血管结构后顺利穿刺进入左肝内胆管内，注入造影剂显影左肝内胆管，造影剂未进入右侧肝内胆管或胆总管内（图2）；留置导丝于左肝内胆管内，先后以胆道扩张探条及柱状气囊对穿刺路径进行扩张，顺利置入一根特殊设计的6mm×80mm金属支架（支架前端4cm为不覆膜设计，位于肝内胆管内，后端4cm为覆膜设计，支架末端位于胃内部分呈膨大的喇叭口设计以防止支架向腹腔内移位，图3）；透视下支架位置理想，释放良好，见淡黄色胆汁流入胃内。

图2，EUS引导下经胃肝外胆管造瘘术（aEUS引导下经胃穿刺左肝内胆管，b经穿刺针注入造影剂显影左肝内胆管，c、d先后以扩张探条及柱状气囊扩张穿刺路径，e、f置入6mm×80mm金属支架，末端位于胃内）

图3，特别设计的半覆膜胆道金属支架

伍

EUS-HGS有如下的潜在优点：若左侧肝内胆管扩张显著则操作成功率较高，可实现胆汁内引流无胆汁丢失之虞，患者术后疼痛不适感较轻，支架不通过肿瘤梗阻区域可能通畅时效更佳，生活质量较高。主要的禁忌证包括：肝胃间大量腹水、左肝内胆管扩张不明显、穿刺路径血管丰富且无法避开、有严重的出凝血功能障碍、肝内胆管距离胃壁穿刺点过远、有严重心肺功能障碍或其他内镜操作禁忌证、患者无法或不签署知情同意书等。系统回顾显示EUS-HGS在操作成功率、治疗成功率及不良事件发生率方面与其他几种类型的EUS-BD术无显著差别。

陆

诊疗经过：患者术后当天晚上诉腹部疼痛，需注射止痛剂，次日仍无缓解且腹部有压痛、肌卫及反跳痛。再次行内镜检查见支架有向胃腔内移位现象，经支架内注入造影剂后见少量造影剂经支架不覆膜处漏出至腹腔内且腹腔内见气体影。遂于支架内再次置入一根80mm×8mm全覆膜胆道金属支架，支架远端位于原支架前端近侧约1.5cm处，末端位于胃体内（图4）。同时于右下腹经腹壁穿刺，腹腔内留置1根6Fr引流管，共引流出约mL胆汁样液体。术后患者腹痛完全缓解，无发热。术后第2天起腹腔引流管内即无胆汁引出，术后第7天查血清TBIL30.9μmol/L，DBIL34.5μmol/L，ALT70U/L，AST59U/L，AKPU/L，r-GTU/L，顺利出院。随访至今已逾7个月，未发生支架堵塞或胆管炎等不良事件，患者除接受化疗外，日常起居、活动及饮食未受明显影响。

图4，EUS引导下覆膜金属支架置入（a术前透视见支架向胃腔侧移位，b经原支架腔置入导丝，c于原支架内再次置入一根8mm×80mm全覆膜胆道金属支架，d支架末端位于原支架末端外约2.5cm处，f术后2个月CT检查见支架在位，左肝内胆管不扩张。）

柒

EUS-HGS的主要并发症包括出血、支架移位、气腹、胆漏及腹膜炎等。导致支架移位的主要原因在于胃体蠕动与肝脏在呼吸过程中的非同步运动所造成。为避免支架移位，常选用较长的覆膜金属支架或者具有防移位设计的金属支架；由于置入全覆膜金属支架可能会堵塞肝内胆管分支并继发胆管炎，故支架位于肝内胆管内的部分常被设计成不覆膜结构，长度1～5cm不等；而胃侧则采用覆膜结构以防止胆汁流入腹腔。本例中我们选用了6mm×80mm的半覆膜金属支架，产生支架移位的原因可能在于胃壁至肝内胆管穿刺点的距离过远，加之胃体蠕动与呼吸运动导致支架向胃腔侧移位。这一病例给我们的提示是当肝门部恶性狭窄、左侧肝内胆管显著扩张且成为主要引流目标时，采用EUS引导的经胃肝内胆管造瘘术（EUS-HGS）可以成为除ERCP和PTCD之外的第三种选择；在具备介入EUS技术的前提下可能会进一步改变肝门胆管恶性狭窄的治疗策略，随着经验的积累和器械的改进有望成为这类患者内镜胆道引流的首选方法。此外，当EUS-HGS术后出现支架部分移位且合并胆漏时，在原支架腔内另行置入一根全覆膜金属支架可起到封堵或避免胆漏的作用，更有效的防支架移位设计可能会增加操作的安全性。

参考文献

图1，外

1.SharaihaRZ,KhanMA,KamalF,etal.EfficacyandsafetyofEUS-guidedbiliarydrainagein







































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